Periton Diyaliz Hastalarında Sağkalım ve Uzunlamasına Verilerin Birlikte Modellemesi: Kişiye Özgü Dinamik Risk Kestirimleri

Amaç: Periton diyaliz (PD) tedavisi, geç dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda sıklıkla uygulanmaktadır ve nefrolji alanında PD hastalarının sağkalım durumları güncel olarak çalışılmaya devam etmektedir. Hastalığın seyrini değerlendirebilmek için böbrek fonksiyonu ile ilişkili olan biyobelirteçler (serum albumin, kreatinin, vb.)  ve çeşitli biyokimsayasal parametreler (peritonit hızı, gromelürel filtrasyon hızı, vb.) izlem süresinde tekrarlı olarak ölçülmektedir. Literatürdeki çalışmalar incelendiğinde sağkalım analizlerinde tekrarlı alınan bu ölçümlerin başlangıç ve/veya izlem süresi içindeki ortalama değerlerinin çoğunlukla dikkate alındığı görülmektedir.  Bu yaklaşım yanlış olmamakla birlikte tekrarlı ölçümlerin zaman içerisindeki değişimini gözardı etmekte ve yanlı sonuçlar elde edilmesine yol açabilmektedir. Bu çalışma, PD hastalarında çeşitli biyobelirteçlerin mortalite ile olan ilişkisini tekrarlı ölçüm yapısını dikkate alarak ortaya koymayı amaçlamaktadır. Ayrıca, hasta düzeyinde dinamik sağkalım kestirimlerinin elde edilmesi ve hastalığın seyrinin izlem süresince dinamik olarak izlenmesi amaçlanmaktadır.

Yöntem: Bu çalışmada 1995 – 2007 yılları arasında Erciyes Üniversitesi Nefroloji bölümünde periton diyaliz (PD) tedavisine başlayan 511 hastaya ait veriler geriye dönük olarak değerlendirilmiştir [1]. Hastalar, PD başlangıcından itibaren ölüm, böbrek nakli, hemodiyalize geçiş, izlemden çıkma, PD tedavisinin sonlandırılması gibi sebeplerden herhangi birisi gözleninceye kadar takip edilmiştir. Mortalite yanıt değişkeni PD sürecinde gözlenen tüm sebeplerden kaynaklı ölümdür. Biyobelirteçlerin zaman içerisindeki değişiminin sağkalım üzerindeki etkisi birleşik modelleme (joint modelin) yaklaşımı kullanılarak değerlendirilmiştir [2, 3]. Sağkalım modeli için Cox regresyon yöntemi ve uzunlamasına veriler için karma etkili doğrusal modelden yararlanılmıştır. Çalışmada tekrarlı ölçüm olarak serum albumin değerleri dikkate alınmıştır.

Bulgular: Elde edilen sonuçlara göre ortalama serum albumin değerlerinin mortalite ile ilişki olmadığı görülmüştür. Ancak, tekrarlı olarak ölçülen serum albumin değerlerinin mortalite ile anlamlı ve ters yönlü bir ilişkisi olduğu gözlenmiştir (HR: 2.43, %95 G.A.: 1.48 – 4.16). Peritonit hızı, hemodiyaliz geçmişi ve toplam komorbit hastalık sayısı ile mortalite arasında pozitif yönlü bir ilişkinin olduğu ve ölüm oranlarının sırasıyla 1.74, 3.21 ve 1.41 kat artış gösterdiği belirlenmiştir. Sağkalım durumları hastalar arasında anlamlı bir değişkenlik göstermektedir. Kişiselleştirilmiş dinamik risk kestirimleri dikkate alındığında Cox regresyon modelinden elde edilen genel sağkalım kestirimlerinin tüm hastaları temsil edemediği, hastaların karama etkili modelden elde edilen bireysel sağkalım kestirimlerinin genel tahmin değerlerinden önemli ölçüde farklılaştığı görülmüştür. 

Sonuç: Serum albumin değerlerinin sağkalım ile olan ilişkisi tekrarlı ölçümler üzerinden uygun istatistiksel modelleme teknikleri ile değerlendirildiğinde daha doğru ve yansız kestirimler elde edilmektedir. Kişi bazlı elde edilen dinamik risk kestirimleri hastalığın seyrini tahmin etmede ve hastaların takibinde önemli bir rol oynamaktadır. Ayrıca, izlem süresince yeni veriler elde edildikçe risk kestirimleri dinamik olarak güncellenebilmekte ve kişiye özel kararlar alınabilmektedir.